病理生理

      1.胃泌素 胃泌素瘤和胃窦黏膜中具有生物活性的胃泌素主要为17 肽胃泌素(G17)，而胃泌素瘤病人血中的胃泌素则具有含34 个氨基酸的较大构型(G34)，健康人和一般消化性溃疡病人血循环中的胃泌素亦为此种类型。胃泌素瘤病人和正常人血清中存在着含硫(胃泌素Ⅱ)和无硫(胃泌素Ⅰ)两种构型，本病患者血清中含硫胃泌素(占59%)比普通十二指肠溃疡和胃溃疡病人及正常人(占37%)高。有证据表明，利用多肽区域特异性胃泌素抗体检测发现，转移性胃泌素瘤病人血清中G17 胃泌素氨基末端与羧基末端免疫活性之比较正常人及非转移性胃泌素瘤患者高。除了G17 和G34，胃泌素瘤病人血清和胃泌素瘤中还有其他分子量较小和较大的胃泌素，包括胃泌素组分1，是一种比G34 稍大的构型，另外2 种是分子较小的片段，即G17 氨基末端的1～13 片段和羧基末端14 肽酰胺(微胃泌素)，前者无生物活性，而后者具有G17 一样的免疫原性和生物活性。胃泌素瘤病人血浆和胃泌素瘤组织中还可发现高浓度的未经剪接的前胃泌素和其他的胃泌素前体。此外，胃泌素瘤病人血浆和胃泌素瘤组织中还可存在大量的甘氨酸延伸型无生物活性的胃泌素和前胃泌素，它们组成某些胃泌素瘤病人主要组织和血液循环中免疫原性胃泌素。胃泌素瘤病人胃壁细胞总数显著增加，估计至少是正常人的3.6 倍，为普通十二指肠溃疡病人的2.3 倍。高胃泌素血症对壁细胞营养作用促使壁细胞总数增加，进而增强了胃分泌盐酸的能力。胃泌素瘤病人胃壁嗜铬细胞增生和嗜铬细胞构成的小的多中心非侵袭性胃类癌，可能代表了血循环高水平胃泌素对这类细胞的直接营养效应。

      2.胃泌素瘤的定位 胃泌素瘤病人胃泌素瘤较常见的部位在胰腺。与早期认识不同，胰腺胃泌素瘤较常见于胰头而非胰尾。胃泌素瘤也可见于脾门、胃或肝脏。在某些罕见病例，胃泌素瘤可位于胰腺周围和肠系膜淋巴结。胃泌素瘤通常较小，但变异很大，直径大小在0.1～20cm 之间，至少有一半病例胃泌素瘤是多发的。较近的研究表明2/3 的胃泌素瘤病人有胰腺外胃泌素瘤。胰外胃泌素瘤较常见于十二指肠壁。越来越多证据表明胃泌素瘤好发于十二指肠，至少和位于胰腺一样常见。十二指肠壁胃泌素瘤通常位于十二指肠的 段或第2 段，主要位于黏膜下，内镜检查或手术探查时易于遗漏。大约50%的十二指肠胃泌素瘤是单发的，直径可达15mm 或小至1mm。若胃泌素瘤只见于淋巴结组织，则难以确定该处肿瘤是原发还是转移来的。然而，有证据表明，那些孤立的淋巴结胃泌素瘤和手术未发现的隐性胃泌素瘤，常为十二指肠壁胃泌素瘤的转移灶。

      胃泌素瘤可在手术时直接发现，但大多数难以定位或根本无法定位。根据研究资料，大约90%的胃泌素瘤位于称为胃泌素三角的解剖学三角，即上端位于胆囊和胆总管的连接处，下端位于十二指肠第2 和第3 部连接处，中间为胰腺颈和体的连接处(图1)。胃泌素瘤偶可位于卵巢，亦可导致胃泌素瘤。

      3.多发性Ⅰ型内分泌肿瘤 许多研究估计20%～60%的胃泌素瘤病人有多发性Ⅰ型内分泌肿瘤(mutiple endocrine neoplasia typeⅠ，MEN-Ⅰ)，包括甲状旁腺、胰岛和垂体腺体增生或肿瘤形成，多发性Ⅰ型内分泌肿瘤为高外显率的常染色体基因异常，该基因位于11 号染色体。可能所有多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的病人都累及3 个器官(甲状旁腺、胰岛和垂体)，但并非总有激素过多的临床表现。多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的病人中90%～接近满分存在甲状旁腺功能亢进，通常由甲状旁腺增生所致。几乎所有的多发性Ⅰ型内分泌肿瘤病人都存在垂体腺瘤，通常为催乳素细胞瘤，但只有30%病人产生症状。多发性Ⅰ型内分泌肿瘤病人垂体肿瘤通常是孤立的。大约50%～80%的多发性Ⅰ型内分泌肿瘤病人临床表现为胰岛细胞肿瘤，而且这些胰岛细胞肿瘤几乎总是多发性或多灶性，可位于胰腺或其他部位。多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的胰腺肿瘤常包含分泌高血糖素、胰多肽、胰岛素或生长抑素的细胞。随着年龄增长，有甲状旁腺功能亢进的多发性Ⅰ型内分泌肿瘤病人通常发展为胃泌素瘤。

      4.多发性Ⅰ型内分泌肿瘤中的胃泌素瘤 超过60%的多发性Ⅰ型内分泌肿瘤患者有胃泌素瘤或血清胃泌素浓度的升高，其甲旁亢的临床证据常在胃泌素瘤临床表现出现后才证实，合并多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的胃泌素瘤常具有胰腺外、多发和多中心的组织学特点。近半数伴多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的胃泌素瘤为恶性，这与散发性胃泌素瘤相同。几乎全部多发性Ⅰ型内分泌肿瘤都合并胰腺多发性肿瘤，且多数不是胃泌素瘤，少数多发性Ⅰ型内分泌肿瘤相关性胃泌素瘤患者报告有胃体部进展性嗜铬细胞类癌，而散发性胃泌素瘤患者则罕见报道。嗜铬细胞类癌是多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的肿瘤表现还是高胃泌素对嗜铬细胞增生的营养作用，目前尚未明确。